Dissertation - Übersicht ....Titel ....Seite Zwei ....Widmung ....Inhaltsverzeichnis ....Abkürzungsverzeichnis Einleitung ....Patienten und Methoden ....Ergebnisse ....Diskussion ....Zusammenfassung ....Anhang Literaturverzeichnis ....Danksagung ....Lebenslauf ....Antrag an die Ethikkommission
Diskussion
BITTE BEACHTEN: VORLÄUFIGE, NOCH NICHT EINGEREICHTE FASSUNG!
Dissertation - Diskussion: Übersicht - Dissertation: Inhaltsverzeichnis
Die Ergebnisse der Tropfmessungen mit den dunkelblauen Saugern mit runder Kirsche der Firma Milupa, einem sog. Standardsauger, zeigen Schwankungen der durchschnittlichen Tropfraten von 10,6 Tropfen/min. bis hin zu 32,1 Tropfen/min.
Selbst jeder einzelne Sauger für sich betrachtet weist Schwankungen in sehr großem Maße auf – obwohl die verwendete Nahrung, Beba-FG, für die gesamte Versuchsreihe einer Flasche Beba-FG entnommen wurde.
Damit decken sich diese Ergebnisse mit den Beobachtungen von Mathew. Mathew hatte erheblich Variationen des Luftflusses zwischen verschiedenen Saugertypen (Standardsauger – NUK-Sauger) und auch beim gleichen Saugertyp festgestellt, ohne dafür eine schlüssige Erklärung geben zu können. Eine Erklärung mag in der Herstellung der Saugerlöcher liegen: Die Saugerlöcher der Standardsauger werden mechanisch gestanzt, wobei beachtliche Variationen der Lochdurchmesser zu erwarten sind. Weniger groß sind die Schwankungen bei Saugern, deren Löcher mit Laser geschnitten wurden [91 Mathew 1988, 89 Schindler 1990].
Weiterhin beobachtet er, daß Variabilitäten des Lochdurchmessers und der Dehnbarkeit des Materials in ersten Linie für die Veränderungen des Milchflußes verantwortlich sind. Dies kann sich klinisch auswirken, da schneller Milchfluß bei manchen Frühgeborenen zu Apnoeanfällen und Bradykardien führen kann [86 Mathew 1990]. Wie Mathew an anderer Stelle zeigt, weisen NUK-Sauger niedrige oder hohe Flußraten auf. Bei jenen hoher Flußraten zeigen die Frühgeborenen einen geringeren Saugdruck, eine geringere Atemfrequenz sowie ein geringeres Ventilationsvolumen. Dies weist darauf hin, daß der Milchfluß einen Beitrag leisten zur Veränderung der Atemtätigkeit während des Fütterns über Sauger [90 Mathew 1991].
Als Resultat dieser Erkenntnisse wurde die Wiederverwendung gebrauchter, wieder ausgekochter Sauger für die Frühgeborenen der Studie untersagt - im normalen Stationsalltag ist Auskochen und Wiederverwenden der Sauger gängige Praxis. Durch das Auskochen verändern sich möglicherweise die Lochdurchmesser in nicht vorhersehbarer Weise, so daß eine Zunahme der Lochdurchmesser nicht ausgeschlossen werden könnte. In der gängigen Literatur sind keine Studien zu finden, die sich mit der Untersuchung der Lochdurchmesser bzw. Flußraten wiederverwendeter, zuvor ausgekochter Sauger beschäftigen.
Zur Ernährung der Frühgeborenen wurde für jede Mahlzeit ein frischer Sauger vorgeschrieben. Zusammen mit Ingenieuren und Entwicklern der Firmen Mapa (Nuk-Sauger) und Milupa wurde nach Wegen gesucht, nur bestimmte Sauger definierter Flußraten zu selektieren. Jedoch fehlen gegenwärtig standardisierte, verbreitete Meßverfahren für die Bestimmung der Flußrate oder anderer Parameter von Saugern. In Anbetracht der großen Saugeranzahl, die für die Studie benötigt wurden (insgesamt eine Stückzahl von 2800 Saugern) wurde die Bestellung handelsüblicher Sauger ab Werk beschlossen.
Ein weiterer Ansatz zur Vermeidung von Apnoen, Bradykardien und Zyanosen bei Frühgeborenen als Antwort auf das Füttern über Sauger ist über den Weg der Viskosität der Flüssigkeit und des damit zusammenhängenden Saugwiderstands:
Die Flußrate durch eine Saugeröffnung ist im hohem Maße abhängig von der Viskosität der Flüssigkeit und steht in inverser Beziehung zur Dichte der Flüssigkeit. Während die Dichten der verschiedenen erhältlichen Ersatznahrungen und Muttermilch ähnlich sind, unterscheiden sich deren Viskositäten erheblich. Jedoch können die Frühgeborenen die Flußrate der Milch durch die Saugeröffnung durch Bewegungen des Mundes und Veränderung des Lochdurchmessers verändern. Dies resultiert in unterschiedlicher Effektivität des Saugens bei mehreren beobachteten Frühgeborenen [3 Waterland et al. 1998].
Zur Standardisierung der Viskositäten wurde überlegt, ob die einzelnen Nahrungsportionen der Fläschchen mittels Wasserbäder auf gleiche Temperatur gebracht werden könnten. Unter Berücksichtigung der Teilnahme dreier verschiedener Stationen, der finanziellen Aufwendungen für einheitliche Wärmgeräte und der praktischen Durchführbarkeit wurde dieser Gedanke wieder fallengelassen. Dennoch bestünde theoretisch die Möglichkeit, die Temperatur jeder Flasche im Moment der Nahrungsgabe exakt zu erfassen: mittels eines auf die Flaschenaußenseite aufklebbaren Thermometers. Allerdings wäre damit erst die Nahrung der über Sauger verabreichten Mahlzeiten so gut wie möglich standardisiert, nicht jedoch jene der geträufelten Mahlzeiten.
Dissertation - Diskussion: Übersicht - Dissertation: Inhaltsverzeichnis
Die Resultate der konfirmativen Statistik lassen den Schluß zu, daß mehr Trinken anstelle Sondierens während der ersten vier Lebenswochen zu keiner größeren, über Sauger aufgenommenen Nahrungsmenge führt. Dies ergibt sich statistisch aus dem p-Wert von 0,42, gemessen an Lebenstag 28.
Dieses Ergebnis ergibt sich möglicherweise aufgrund der nur kleinen Fallzahl von zehn Frühgeborenen je Gruppe. Anhand der an Lebenstag 28 gemessenen Trinkmengen ist nun eine Fallzahlschätzung möglich: Es sind bis zu 300 Frühgeborene je Gruppe nötig, um mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% eine Signifikanz zu erreichen. Die Durchführung eines solchen Vorhabens wäre lediglich im Rahmen einer Multicenterstudie realistisch.
Paul et al. berichten über die Entwicklung der Trinkmengen bei Frühgeborenen im Alter bis zu sechs Monaten: Sie stellten fest, daß die in einer Minute aufgenommene Trinkmenge bei Frühgeborenen bis zum Alter von drei Monaten anstieg. Dann jedoch sistierte die gemessene Trinkmenge bis zum Alter von sechs Monaten. Paul et al. werten diese Beobachtung als Ausdruck anderer entwicklungsbedingter Veränderungen des Fütterverhaltens [33 Paul et al. 1989].
Hinsichtlich der Entstehung von langfristigen Problemen beim Füttern muß die Nachuntersuchung abgewartet werden. Dann wird es möglich, abzuschätzen, inwieweit andere Faktoren, die zur Zeit der Untersuchung noch nicht bekannt waren, langfristig zu Schwierigkeiten der Nahrungsaufnahme führen [2 Hawdon et al. 2000].
Mit der Nachuntersuchung der nach den jeweiligen Vorgaben gefütterten Frühgeborenen und deren Auswirkungen auf Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme ergänzt diese Studie die bereits von A. Lucas aufgeworfene Fragestellung, ob kurzfristig gefundene physiologische Ergebnisse die spätere Entwicklung vorhersagen können [79 Lucas 1990, 36 Lucas 1987, 80 Lucas 1987].
Dissertation - Diskussion: Übersicht - Dissertation: Inhaltsverzeichnis