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4.1 Stammdaten

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Alle Frühgeborenen, die die Einschlußkriterien erfüllten, wurden mit Hilfe einer Randomisationsliste einer der beiden Gruppe zugeordnet. Aufgrund dieser Randomisierung ergab sich für die Kontrollgruppe ein geringeres medianes Gestationsalter (27 Wochen + 5,5 Tage) als für die Interventionsgruppe (28 Wochen + 4 Tage). Hingegen stimmte das medianer Geburtsgewicht beider Gruppen nahezu überein – 930 g in der Kontroll-, 940 g in der Interventionsgruppe.

Die Apgar-Werte wiesen im Vergleich der Gruppen nur beim ersten Wert, gemessen nach einer Minute, größere Unterschiede auf: Die medianen Apgar-Werte (minimal-maximal) gemessen nach 1, 5 und 10 Minuten betrugen für die Kontrollgruppe 5,5 (2-8) / 8,5 (7-10) / 9,5 (9-10) – für die Interventionsgruppe 4,5 (2-7) / 8 (5-10) / 9 (8-10). Wie Mastrogiannis et al. berichten, beträgt die Inzidenz der Frühgeborenen, die einen Apgar-Wert, gemessen nach 5 Minuten, von weniger als 7 aufweisen, 8,5 % [69 Mastrogiannis et al. 1996]. In der Kontrollgruppe traten ausschließlich Fünf-Minuten-Apgar-Werte von 7 und größer auf. Die Interventionsgruppe hingegen wies in einem Fall einen Fünf-Minuten-Apgar-Wert von 5, in einem weiteren einen Wert von 7 auf. Somit zeigte nur eines der insgesamt zwanzig Frühgeborenen einen Fünf-Minuten-Apgar-Wert von weniger als 7, was 5% entspricht.

Der mediane (minimale-maximale) arterielle Nabelschnur-pH war in beiden Gruppen nahezu gleich: Kontrollgruppe 7,25 (7,11-7,38), Interventionsgruppe 7,23 (7,04-7,33). Im Vergleich zur Kontrollgruppe traten in der Interventionsgruppe größere Schwankungen auf. Gemäß Dickinson et al. treten bei Frühgeborenen, die einen Fünf-Minuten-Apgar-Wert unter 7 aufweisen, in 17,8% der Fälle zusätzlich Azidosen auf (arterieller Nabelschnur-pH unter 7,1) [164 Dickinson et al. 1992]. Obwohl azidotische arterielle Nabelschnur-pH-Werte gemessen wurden, betrug der Fünf-Minuten-Apgar-Wert in allen Fällen 7 und mehr. Bei einem Frühgeborenen mit einem Apgar-Wert von 5, gemessen nach fünf Minuten, war ein arterieller Nabelschnur-pH von 7,18 gemessen worden.

Bezüglich der Gabe von Celestan gab es unter den Gruppen keine erheblich Diskrepanzen. In der Kontrollgruppe hatten von 9 der 10 Frühgeborenen vor der Entbindung Celestan erhalten, in der Interventionsgruppe gar alle Mütter der Frühgeborenen. Seit ihrer Einführung zur Beschleunigung der Lungenreifung im Jahre 1972, haben sich Kortikosteroide als sehr nützlich erwiesen – sowohl wegen der positiven Auswirkungen gegen den hyalinen Umbau der Lunge zur Vermeidung eines Atemnotsyndroms (RDS), als auch wegen der Verringerung der Inzidenzen der intraventrikulären Blutung und der nekrotisierenden Entreokolitis und folglich der Senkung der Mortalität bei Frühgeborenen [69 Mastrogiannis et al. 1996]. Daher sollten alle Feten zwischen 24 und 34 Wochen Gestationsalter, denen eine Frühgeburt droht, eine Therapie mit Kortikosteroiden erhalten [164 National Institutes of Health 1994]. Dies war bei den Frühgeborenen, bis auf eines in der Kontrollgruppe, durchweg gegeben.


4.2 Überblick über Nicht-Aufnahmen, Abbrüche, Gründe für Nicht-Auswertung

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4.2.1 Nicht-Aufnahmen in die Studie

Frühgeborene, bei denen eine intraventrikuläre Hämorrhagie des Grades III oder IV diagnostiziert wurde, wurden nicht in die Studie aufgenommen bzw. ausgeschlossen. Burns et al. berichten, daß sich Frühgeborene mit signifikanter intraventrikulärer Hämorrhagie eine nur verzögerte Entwicklung des Saugens aufweisen [144 Burns et al. 144, 15 Vohr et al. 1996]. Drei Frühgeborene wurden aufgrund dieses Kriteriums nicht in die Studie aufgenommen.

4.2.2 Abbruch der Studie

Der Abbruch erfolgte bei den meisten Frühgeborenen aufgrund der Verlegung in ein heimatnahes Krankenhaus.

4.2.3 Nicht-Auswertung der Studie trotz vollendeten Beobachtungszeitraums

Die Daten von sechs Frühgeborenen wurden nicht in die Endauswertung aufgenommen, da am letzten Vergleichstag, Lebenstag 28, weniger als fünf Mahlzeiten über Sauger gefüttert werden konnten. Gründe hierfür lagen bei drei Frühgeborenen in ausschließlichem Sondieren aufgrund Instabilität und Atemunterstützung, in einem Fall während des 28. Lebestages Nahrungskarenz verordnet. In zwei Fällen erhielten die Frühgeborenen lediglich drei Tagesmahlzeiten über Sauger – wohl aufgrund inkonsequenter Umsetzung der Füttervorgaben durch das Pflegepersonal.




4.3 Vergleich der Trinkmengen an den Lebenstagen 14, 21 und 28

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Aufgrund der Tatsache, daß in der Literatur keinen Anhalt für die Trinkmenge von Frühgeborenen gibt, die mittels Träufeln gefüttert wurden, war eine Fallzahlschätzung nicht möglich. Daher wurde die Studie als Pilotstudie mit zehn Kindern je Gruppe durchgeführt.

Der Unterschied zwischen den medianen Trinkmengen der Kontroll- und Interventionsgruppe, die in 5 Minuten, pro Mahlzeit, kg Körpergewicht und Kind getrunken wurden, führt an Lebenstag 28, nach Prüfung mittels zweiseitigem Wilcoxon-Test zum Niveau

Dennoch zeigt die Analyse der medianen Trinkmengen an den Vergleichstagen, daß die mediane Trinkmenge der Interventionsgruppe an Lebenstag 28, im Gegensatz zu den Lebenstagen 14 und 21, jene der Kontrollgruppe übersteigt. Dies könnte darauf hindeuten, daß sich, eine Beobachtungszeit über den 28. Lebenstag hinaus vorausgesetzt, auf längere Sicht eine Überlegenheit der Interventionsgruppe hinsichtlich der mediane Trinkmenge gegenüber der Kontrollgruppe ergeben könnte.

Eine Ursache für das Ergebnis mag in der Unreife des Schluck- und Saugvorganges bie den untersuchten Frühgeborenen liegen. Zwischen der 13. und 14. Gestationswoche kann der Fetus Flüssigkeit schlucken, die in seinen Mund strömt [148 DeVries et al. 1982, 61 Conway 1994, 60 Medoff-Cooper et al. 1995]. Die Fähigkeit des Saugens und Schluckens zeigen sich isoliert bei Frühgeborenen oftmals im Alter von 28 Wochen [139 Goldson 1987, 140 Shaker 1990]. Zu diesem Zeitpunkt ist die Synchronizität von Saugen und Schlucken oft nicht gegeben, so daß das Kind so früh ermüdet, daß orale Nahrungszufuhr schwierig ist [141 Volpe 1987]. Der Schluckreflex, der vor Aspiration schützt, ist von Gestationswoche 18,5 an vorhanden, der Aspirationsschutz tritt jedoch erst viel später ein [149 Humphrey 1970]. Es dauert bis zur 32. Gestationswoche bis eine Koordination zwischen Saugen und Schlucken besteht [139 Goldson 1987, 140 Shaker 1990, 9 Tudehope et al. 1996]. Daher können Frühgeborene, die dieses Alter erreichen oder zu diesem Zeitpunkt geboren werden, die Nahrung direkt aus der Flasche trinken [141 Benda 1979]. Die in die Studie aufgenommenen Frühgeborenen waren bei Geburt stets jünger als 29 Gestationswochen. Folglich erreichten sie die 32. Gestationswoche erst nach oder mit Abschluß des Beobachtungszeitsraumes, der sich bis zu Lebenstag 28 erstreckte. Daher kann bei den in der Studie untersuchten Frühgeborenen von einer noch unreifen Koordination des Saugens und Schluckens ausgegangen werden.

Während Verabreichung von Mahlzeiten über eine Flasche besitzen Kinder offenbar ein „angeborenes“ Füttermuster, das charakterisiert wird durch ununterbrochenes, schnelles Saugen und Schlucken während der ersten 30 Sekunden, bis hin zu der ersten Minute des Fütterns. Dieser Phase schließt sich unterbrochenes Saugen mit langsamerem Schlucken an, einer Aufnahmegeschwindigkeit der Nahrung, die für die restliche Dauer der Nahrungsgabe beibehalten wird [102 Mathew]. Obwohl die sehr hohen Schluckraten zu Beginn der Nahrungsgabe dem angeborenem Füttermuster zugeschrieben werden können – laut Koenig et al. wird bis zu 60mal pro Minute geschluckt [103 Koenig] -, gibt es Hinweise, daß dieses Muster durch Veränderungen des Milchflußes in weitem Rahmen beeinflußt werden kann [11 Schrank]. Lucas et al. zeigten, daß die Aufnahme der Milch bei Füttern an der Brust zu Beginn des Fütterns einen Höhepunkt erreichen und anschließend abfallen. Wird das Kind von der Mutter direkt im Anschluß an die andere Brust gelegt, wiederholt sich dieses Muster – ein Verhalten der Kinder, daß bei Füttern über Flasche nicht erreicht werden kann [104 Lucas]. Hingegen hat die Vergrößerung des Lochdurchmessers von Saugern bei Füttern über Flasche mit dem Ziel, den Fließwiderstand der Nahrung zu verringern, erstaunlicherweise nur geringe Auswirkung auf das Fütterverhalten des Kindes [102 Mathew et al., 108 Al-Sayed et al., 11 Schrank et al.].

Es scheint ein Zusammenhang zu bestehen zwischen Ernährung über Saugen und möglichen Problemen in der Entwicklung von Frühgeborenen. So berichtet die Literatur über abnormale Saugmuster bei Kindern, die zahlreiche neurologische Probleme aufweisen. Eine solche Studie von Burns et al. zeigt auf, daß Kinder mit signifikanter intraventrikulärer Hämorrhagie eine verzögerte Entwicklung des Saugens bieten [144 Burns et al. 1987, 15 Vohr et al. 1996]. Dubignon et al. beschreiben, daß Ernährung über Flasche in negativem Sinne beeinflußt wird durch die Länge der Tragezeit des Kindes, den Geburtsmodus (abgesehen von Spontan- oder Zangengeburt), die Art der mütterlichen Anästhesie, niedriges Geburtsgewicht des Kindes und geringe Anzahl an Gestationswochen bei Geburt [145 Dubignon et al. 1969]. Weiterhin berichten Krohn et al., daß die Standarddosis an Barbituraten, die der Mutter während der Geburt verabreicht wird, die Saugrate des Kindes für mehrere Tage post partum beeinflußt [146 Kron et al. 1966].

4.3.1 Koordination von Saugen, Schlucken und Atmung

Trinken von Nahrung ist eine der ersten komplexen sensomotorischen Fertigkeiten eines neugeborenen Kindes [68 Iwayama et al. 1997]. Effektives Füttern von Frühgeborenen wird charakterisiert durch eine gut abgestimmtes Zusammenspiel von Saugen, Schlucken und Atmung - abgesehen von dem Interesse des Kindes, Nahrung aufzunehmen [62 Ramsay et al. 1996, 60 Medoff-Cooper et al. 1995, 92 Selley et al. 1990]. Weiterhin bedarf es der Berücksichtigung anderer Faktoren, um eine effektive Nahrungsaufnahme zu erreichen. Dazu gehören die Fähigkeit zu saugen, ein bestimmtes Gestationsalter, Muskeltonus, Herz- und Atemfrequenz und Verhaltensstatus [144 Case-Smith 1988, 61 Conway 1994].

Effektives Saugen, bestehend aus langen Zügen, starken Saugdruck und eine längere Periode des Saugens charakterisieren ein gut abgestimmtes Saugmuster des Früh- und Neugeborenen [118 Matthew 1991, 60 Medoff-Cooper et al. 1995]. Als mittlere Saugrate bei Füttern über Flasche kann von einer Saugaktion pro Sekunde ausgegangen werden [95 Pollitt, 62 Ramsey, 66 Daniëls et al. 1986]. Diese Saugrate von Frühgeborenen während der Ernährung über Flasche korreliert weder mit der jeweiligen Füttererfahrung noch mit der Effektivität des Fütterns [66 Daniëls et al. 1986, 62 Ramsey].

Bei einem normalen, koordinierten Saugzyklus zur Nahrungsaufnahme atmet das Frühgeborene zwischen dem Schlucken – ein Sachverhalt, der bereits 1948 von Balint beschrieben wurde [114 Balint et al. 1948, 78 Bu´Lock et al. 1990]. Im idealen koordinierten Zyklus verhalten sich Saugen, Schlucken und Atmung zueinander im Verhältnis 1:1:1.[115 Halverson 1944, 116 Wolff 1968, 140 Shaker 1990]. Diese bilden eine sich wiederholende Einheit, in der die Atmung kontinuierlich und ununterbrochen scheint.

Jedoch zeigt die Unreife der Frühgeborenen Auswirkungen auf das Fütterverhalten: Funktionelle Unreife des Nervensystems beeinträchtigt die Koordination von Saugen und Schlucken [35 Cockburn et al. 1977, 42 Glass et al. 1994, 60 Medoff-Cooper et al. 1995].

Bei einem wenig koordinierten Saugmuster wird die Atmung stets durch das Schlucken unterbrochen [115 Halverson 1944] und scheint diesem sogar untergeordnet [78 Bu´Lock et al. 1990]. Ineffektives Saugen, bestehend aus kürzeren Saugzügen, einem niedrigem Saugdruck und kürzerer Saugzeit, weist darauf hin, daß eine Komponente der Fähigkeit, zu trinken, beeinträchtigt ist, durch Desinteresse, oraler Malformation, Unreife oder andere medizinische Störungen [62 Ramsay et al. 1996].

Bu´Lock et al. zeigten, daß Frühgeborene längerer Gestation (37-40 Schwangerschafts-wochen) über eine bei weitem stabilere Saug-Schluck-Koordination verfügen als Frühgeborene kürzerer Gestation. Bei Letzteren unterbricht das Saugen das regelmäßige, ruhige Atmen der wachen Kindes. Charakteristisch sind Saugperioden, mit regelmäßigen, aber asynchronen Atembewegungen einhergehend, die durch eine Serie schneller Atemzüge, ohne Saugen, unterbrochen werden („Atemanfälle“). Diese Art „apnoeischer Pausen“ findet sich bei Frühgeborenen älterer Gestation nicht [78 Bu´Lock et al. 1990].

Ineffektives Saugen als Ausdruck von Fütterproblemen resultiert bei älteren Kindern mit Antriebsarmut als in einer Störung des Appetits [94 Evans], unterentwickeltem Kauen oder der Weigerung, unterschiedliche Arten von Nahrung anzunehmen [95 Pollitt, 62 Ramsay, 96 Mathisen].

Ramsay et al. wiesen als erste Forschergruppe den Zusammenhang zwischen bestimmter Saugparametern bei Frühgeborenen und späteren Charakteristika des Fütterverhaltens nach: Kinder, bei denen Probleme im Eßverhalten bekannt waren, unterschieden sich signifikant von solchen Kindern, die diese Probleme nicht aufwiesen: erstere boten eine signifikant kürzere Dauer sowohl der einzelnen Saugaktionen an der Flasche als auch der Saugzeiten im Totalen. Diese Ergebnisse wurden durch eine Nachuntersuchung im Alter von vier bis zwölf Wochen bestätigt. Somit zeigt sich, daß Kinder, die später Probleme des Eßverhaltens zeigen, kurz nach der Geburt bereits im Vergleich schlechte Esser waren [62 Ramsey].

4.3.2 Vergleich des Saugverhaltens von Frühgeborenen und reifen Kinder

In der Literatur beschäftigen sich nicht viele Studien mit einem Vergleich des Fütterverhaltens von Frühgeborenen und von reifen Kinder [78 Bu´Lock et al., 106 Jain et al.]. Auch liegen keine übereinstimmenden Resultate vor: während Gryboski et al. von einem schubweisen Anstieg der Saugfrequenz bei Frühgeborenen berichtet [105 Gryboski et al.], konnte Jain et al. insgesamt keine Unterschiede der Saugraten zwischen Frühgeborenen und reifen Kindern nachweisen [106 Jain et al.]. Gemäß Schrank et al. führten ein Anstieg des Milchflußes zu schnellen Anstiegen der Saug- und Schluckfrequenzen sowohl bei Frühgeborenen als auch bei reifen Kindern. Dennoch boten die reifen Kinder die Maxima der Saug- und Schluckraten – die von den Frühgeborenen erreichten Höchstwerte von Saug- und Schluckrate lagen wesentlich unter jenen der reifen Kinder [11 Schrank et al.]. Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß Frühgeborene und reife Kinder ähnliche Drucke beim Saugen aufbringen [102 Mathew et al.], kann eine relative Unfähigkeit, in schnellem Wechsel zu saugen und zu schlucken, eine wesentliche Erklärung für das, für Frühgeborene bekannte, langsame Füttern sein [11 Schrank et al.].

Änderungen des Milchflußes während des Fütterns können hervorgerufen durch Kompression des Saugers während der Saugphase, was zu vorübergehendem Verschluß des Saugers führen kann [106 Adran et al., 107 Smith et al.]. Durch diesen Mechanismus wird das Kind in die Lage versetzt, in offenbar stärkerem Ausmaß als bisher vermutet, den Milchfluß zu regulieren [11 Schrank et al.].

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