Dissertation - Übersicht ....Titel ....Seite Zwei ....Widmung ....Inhaltsverzeichnis ....Abkürzungsverzeichnis Einleitung ....Patienten und Methoden ....Ergebnisse ....Diskussion ....Zusammenfassung ....Anhang Literaturverzeichnis ....Danksagung ....Lebenslauf ....Antrag an die Ethikkommission
Diskussion
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4.4.1 Überblick
Der Vorsprung der Interventionsgruppe in der Gesamtsumme der Mahlzeiten vor der Kontrollgruppe, die über Träufeln, Saugen und jeweils Sondieren verabreicht wurde, ergibt sich gemäß der Kriterien. Bei jedem Kind der Kontrollgruppe war einmal am Tag, jeweils um 14/15 Uhr durch Saugen am Schnuller die Bereitschaft zu prüfen, ob das Kind über Sauger trinke. In gegebenem Fall war ein Füttern mit Sauger möglich.
Wie im Ergebinisteil 3.4.1 aufgeführt, hatten die Frühgeborenen der Kontrollgruppe im Durchschnitt an 1,9 Tagesmahlzeiten die Möglichkeit, Nahrung zu trinken. Bei jenen der Interventionsgruppe war dies im Durchschnitt an 4,9 Tagesmahlzeiten gegeben.
Somit kann festgestellt werden, daß die Frühgeborenen vom Pflegepersonal häufiger als einmal pro Tag über Sauger bzw. Sauger plus Sondieren gefüttert wurden. Diese Überschreitung war nicht verboten - ausdrücklich wurde die Möglichkeit, auch die Frühgeborenen der Kontrollgruppe über Sauger zu füttern, gebilligt. Dies geschah unter Beachtung der Forschungsergebnisse zu Schluck- und Ernährungsschwierigkeiten nach kontinuierlichem Füttern über Tubus im Interesse des Kindes unter ethischen Gesichtspunkten.
Dennoch besteht damit keine strikte Trennung in Frühgeborene, die über sehr viel Trinkerfahrung verfügen (Interventionsgruppe), und solche, die überhaupt keine Erfahrung mit Schlucken und Saugen machen konnten (Kontrollgruppe). Dies mag eine Erklärung sein für eine mediane Trinkmenge der Kontrollgruppe, die, gemessen an den Vergleichstagen 14 und 21, jene der Interventionsgruppe übersteigt.
4.4.2 Träufeln, Träufeln plus Sondieren
Die über ausschließliches Träufeln in 5 Minuten verabreichbare Menge hält sich in engen Grenzen. Dies erklärt sich aus der Technik des Träufelns: über eine Pipette wird Nahrung Tropfen für Tropfen in den Mund des Frühgeborenen fallengelassen. Es bedarf vieler Tropfen, um ein Volumen eines Milliliters verodneter Nahrung zu erreichen.
Es wird ersichtlich, daß nur kleine Volumina verordneter Nahrungsmengen aussschließlich über Träufeln gefüttert werden können. Bleibt bei größeren verordneten Nahrungsmengen eine Differenz zum bereits geträufelten Volumen, so wurde diese über nasogastrische Sonde zugeführt.
Dies erklärt die nur geringe Anzahl an ausschließlich über Träufeln gefütterten Mahlzeiten und die im Vergleich hierzu hohe Summe der über Träufeln plus Sondieren verabreichten Mahlzeiten.
Die stetige Abnahme der Summe der über Träufeln plus Sondieren gefütterten Mahlzeiten im Verlauf der Zeiträume „Lebenstag 5-13“, „Lebenstag 15-20“ sowie „Lebenstag 22-27“ erklärt sich durch ein Überschreiten der in den Kriterien vorgegebenen „3ml pro kg KG“-Grenze. Wurde sie überschritten, so war bei der nächsten Mahlzeit auf den jeweils vorgesehenen Saugertyp zu wechseln.
Leider ist in der Literatur, ausgehend von den Anfängen der Datenbank „Medline“ Anfang der sechziger Jahre, keine Arbeit zum Thema Messung der Trinkmengen bei Träufeln publiziert.
4.4.3 Saugen, Saugen plus Sondieren
Bei Betrachtung der ausschließlich über Sauger gefütterten Mahlzeiten fällt auf, daß sich diese nahezu gänzlich auf den Beobachtungszeitraum „Lebenstag 5-13“ beschränken.
Dies ist erklärbar mit der physikalischen Gegebenheit, daß aus einem Sauger während eines definerten Zeitraumes bei bestimmter Saugrate und maximalem Sog unter Berücksichtigung des Lochdurchmessers ein begrenztes Volumen aus einer Flasche getrunken werden kann. Beide verwendeten Saugertypen weisen im Idealfall einen Lochdurchmesser von 0,2 mm auf.
Dieses Volumen wurde fast ausschließlich während der Lebenstage 5 bis 13 verordnet. Danach überstieg die verordnete Nahrungsmenge diesen Wert, so daß eine Differenz entstand, die den Frühgeborenen über nasogastrische Sonde zugeführt wurde.
Der dunkelblaue Sauger der Firma Milupa, ein sog. Standardsauger, besitzt einen zylindrischen Schaft mit runder Kirsche. Die mechanisch gestanzte Saugeröffnung befindet sich an der Spitze der Kirsche. Der Frühgeborenen-Sauger der Firma NUK hingegen verfügt über einen anatomisch geformten, an den Gaumen von Frühgeborenen angepassten Schaft mit ovaler Kirsche. Die Öffnung der NUK-Sauger befindet sich circa 5 mm seitlich der Spitze der Kirsche – sie wird mit Hilfe eines Lasers hergestellt.
Aufgrund der Unterschiede in der Schaftform ergeben sich Unterschiede im Milchreservoir, das vor jedem Zug des Kindes an der Saugeröffnung liegt: Die dunkelblauen Milupa-Sauger weisen durch die zylindrische Schaftform ein etwas größeres Milchreservoir auf als die NUK-Sauger; durch deren anatomische Schaftform befindet sich direkt am Saugerloch nur ein relativ kleineres Nahrungsvolumen. Folglich kann über den dunkelblauen Milupa-Sauger in gleicher Zeit etwas mehr getrunken werden als über den Frühgeborenen-Sauger der Firma NUK.
Der Frühgeborenen-Sauger von NUK wurde bei kleineren Nahrungsmengen eingesetzt – auf den dunkelblauen Sauger von Milupa wurde am ersten Vergleichstag, dem Lebenstag 14, gewechselt. Damit wurde an allen Vergleichstagen die aufgenommen Trinkmengen über einen Saugertyp gemessen – sie wurden somit untereinander vergleichbar. Dieses Vorgehen ist auch mit den durch die Sauger verursachten Kosten erklärbar: Lasergearbeitete Sauger sind im allgemeinen mehr als fünf Mal teurer als mechanisch gestanzte Standardsauger.
Bei Beginn der Ernährung über Sauger ist es möglich, bestimmte Trinkmuster (normal, unorganisiert, unfunktionell) zu identifizieren [109 Palmer et al.]. Viele Frühgeborene bieten als Ausdruck der Unreife ein unorganisiertes Saugmuster bei Aufnahme der Ernährung über die Flasche. Dieses Muster ist charakterisiert durch drei bis fünf kurze Saugaktionen mit dazwischenliegenden längeren Pausen [2 Hawdon et al.]. Auch kann eine Gewöhnung an die Kirsche des Saugers festgestellt werden – das Saugen bricht oftmals ab, ohne spontan wieder zu beginnen – und es bedarf eines neuen Stimulus, wie z.B. das Bewegen der Kirsche durch die fütternde Person, um das Frühgeborene zu weiterem Saugen anzuregen. Im Gegensatz dazu ist unfunktionelles Saugverhalten eher durch abweichende als durch unreife Saugmuster gekennzeichnet, was auf eine neurologische Genese hinweisen mag [2 Hawdon et al.].
Anhand des „Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS)“ kann unorganisiertes und unfunktionelles von normalem Saugmuster differenziert werden. Palmer et al. benutzten dieses Werkzeug zur Untersuchung unnormaler Saugmuster bei Frühgeborenen vor Entlassung aus neonatologischen Stationen [110 Palmer/Braun er al., 109 Palmer et al.]. Diese Studien zeigten eine hohe Inzidenz (50%) von unorganisiertem und unfunktionellem Saugen, konnten jedoch keine Korrelation zu klinischen Risikofaktoren zeigen.
Eine fibroskopische Darstellung der Entwicklung normaler Saugmuster von Kindern von Geburt bis zum Alter 14 Monaten findet sich bei Iwayama et al. [68 Iwayama et al. 1997].
Saugmuster können durch verschiedene Faktoren modifiziert werden. Laut Medoff-Cooper et al. zählen zu diesen intraorale und extraorale Stimulation, Konditionierung, Aufwachen und Hunger, und pränatale und perinatale Faktoren. Auch der Geschmack kann die Effektivität des Saugens beeinflussen, selbst in der frühen Neugeborenenperiode. Visuelle Stimuli, Geruch und Hormone können sich auf das Saugen auswirken [60 Medoff-Cooper et al. 1995]. Saugen tritt nicht auf während des Weinens oder Phasen des Schlafens [147 Wolff 1972]. Weiterhin beeinflussen andere Faktoren, wie chronologisches Alter, frühere Saugerfahrung und Anzahl der Fütterintervalle das Saugmuster [146 Kron et al. 1966].
4.4.4 Ausschließlich sondierte Mahlzeiten
Die Anzahl der zu sondierenden Mahlzeiten wird beeinflußt von den Vorgaben des Fütterrhythmus.
Für die Kontrollgruppe galt, abgesehen von den Lebenstagen 14, 21 und 28, Sondieren – einmal täglich wurde über Saugen am Schnuller die Bereitschaft geprüft, die Nahrung über Sauger aufzunehmen. In diesem Fall war Füttern über den jeweiligen Sauger gestattet.
An den Vergleichstagen, den Lebenstagen 14, 21 und 28, galt für die Kontrollgruppe der Fütterrhythmus, wie für die Interventionsgruppe während der gesamten Beobachtungs-dauer: Bei 12 verordneten Tagesmahlzeiten wurde jede zweite sondiert, bei 8 verordneten Tagesmahlzeiten sollte keine Mahlzeit sondiert werden.
Entsprechend wurden während der Lebenstage 5 bis 13 jedes Frühgeborene der Kontrollgruppe an durchschnittlich 9,3 Tagesmahlzeiten sondiert, jene der Interventionsgruppe an 6,1 Tagesmahlzeiten. Für die Lebenstage 15 bis 20 sind im Durchschnitt 9,8 Tagesmahlzeiten pro Kind der Kontrollgruppe sondiert worden, während es bei der Interventionsgruppe 6 sondierte Tagesmahlzeiten pro Kind sind. Der Abschnitt „Lebenstag 22-27“ weist durchschnittlich 8,95 sondierte Tagesmahlzeiten pro Kind in der Kontrollgruppe auf; in der Interventionsgruppe sind dies durchschnittlich 5,8.
Betrachten wir die Vergleichstage: An Lebenstag 14 erhalten die Kinder der Kontrollgruppe durchschnittlich 7,8 Tagesmahlzeiten über Sonde, jene der Interventionsgruppe 5 Tagesmahlzeiten. An Lebenstag 21 sind in der Kontrollgruppe 6,6 sondierte Tagesmahlzeiten im Durchschnitt, in der Interventionsgruppe 6,3. Für Lebenstag 28 ergeben sich 4,4 sondierte Tagesmahlzeiten im Schnitt für die Kontrollgruppe – Kinder der Interventionsgruppe werden an durchschnittlich 3,8 Tagesmahlzeiten sondiert.
Während die durchschnittlich während der Beobachtungsabschnitte vor und zwischen den Vergleichstagen über Sauger verabreichten Tagesmahlzeiten in der Interventionsgruppe in der Summe ziemlich konstant bleiben, verzeichnet die Kontrollgruppe etwas stärkere Schwankungen. Diese Schwankungen hängen ab von der Anzahl der über Sauger gefütterten Tagesmahlzeiten. Diese ergab sich einerseits aus der Prüfung der Bereitschaft zu Saugen mittels Schnuller. Andererseits spielt die Haltung der jeweils betreuenden Pflegekraft zu den einzelnen Füttermethoden gewiss eine Rolle (z.B. Favorisieren von Füttern über Sauger).
Füttern über Tubus ist per definitionem eine Alternative zur oralen Nahrungsgabe. In der Studie wurden nasogastrische Sonden zum Sondieren der Nahrung verwendet. Im Vergleich zur nasojejunalen Sonde ist die mediane Gewichtszunahme von Frühgeborenen, die über nasogastrische Sonde gefüttet wurden, signifikant höher [77 Whitfield 1982].
Alle extrem und sehr kleine Frühgeborene benötigen einen Magentubus, über welchen Nahrung zugeführt werden kann - daher müssen diese Frühgeborenen vor Entlassung auf orales Füttern umgewöhnt werden [93 Bazyk]. Besonders wichtig ist die Ernährung über Tubus bei Kindern, die während des Fütterns über Flasche oder Brust Attacken von Dyspnoen, Tachpnoen, Zyanosen oder Erschöpfung zeigen [35 Cockburn et al. 1977, 37 Fernandez et al. 1988].
Intubation, Ernährung über Sonde und Absaugen stellen negative Stimuli des oro-fazialen Gebietes dar [42 Glass et al. 1994]. Wird die Ernährung über Tubus während der ersten beiden Lebensjahre als einzige Füttermethode angewandt, so werden wichtige sensorische, motorische und propriozeptive Informationen künstlich durch den Tubus beeinflußt [64 Kamen 1990]. Daher zeigt die Anwesenheit eines Tubus Auswirkungen auf Schluck- und Fütterverhalten der Frühgeborenen:
So legen Studien von Palmer et al. nahe, daß endotracheale Tuben, ebenso wie Tuben zur Verabreichung von Nahrung, zur Entstehung von Schwierigkeiten beim Saugen beitragen. Weiterhin sind Fütterprobleme besonders häufig bei jenen Frühgeborenen mit schwersten Atemwegserkrankungen. [109 Palmer et al., 2 Hawdon et al., 42 Glass et al. 1994]. Wie Shiao et al. zeigten, wirkt sich die Anwesenheit eines Tubus auf die Parameter des Saugens negativ aus. Dies zeigte sich an niedrigeren Saugdrucken bei liegendem Tubus im Vergleich zu entferntem Tubus. Auch verminderte sich die Saugfrequenz. Dies mag daran liegen, daß der Tubus Pharynx, Larynx und Ösophagus einengt und dadurch die Bereitschaft, aus eigenem Antrieb zu saugen, herabsetzt [63 Shiao et al. 1995].
Die Bolusgabe der Nahrung über nasogastrische Sonde führt zur Gewöhnung des Magens an zyklische Ausschüttung von Magenhormonen und –säften, mit höheren Sekretionsraten an Gastrin, Insulin und GIP [72 Pereira et al. 1995]. Daher soll Bolusgabe der Nahrung physiologischer zu sein als kontinuierliches Sondieren über Pumpe [74 Macagno et al. 1994, 81 Comm. on Nutr. 1987]. Zudem kann er die Verteilung der Atemluft beeinflussen [121 Martin et al. 1988].
Es ist möglich, den Tubus während der Gabe von Nahrung über Flasche liegenzulassen – somit kann dem Frühgeborenen nur die Menge über Flasche gefüttert werden, die es tatsächlich trinken will [35 Cockburn et al. 1977]. Somit kann der Tubus auch protektiv dienen, indem er das Risiko der Frühgeborenen, während der Nahrungsgabe zu aspirieren, verringert [63 Shiao et al. 1995]. Jedoch wird ein kontinuierlich liegender Tubus als wichtige Ursache einer schwierigen Umstellung von sondierter Nahrung zur oralen Nahrungsaufnahme verstanden. So kann die Anwesenheit eines Tubus zu einem störenden Gefühl während des Schluckens führen, das in unangenehmer oraler Nahrungsaufnahme resultiert und die Kinder entmutigt, die Nahrung zu saugen [63 Shiao, 93 Bazyk].
Frühgeborene, die über einen langen Zeitraum überwiegend über nasogastrische Sonde ernährt werden, sind im erhöhtem Maße gefährdet, aufgrund dieser Ernährungsweise eine Beeinträchtigung der normalen oralen Motorik und somit eine Störung der Koordination während des Fütterns davonzutragen [64 Kamen, 63 Shaio]. So können gelegentliche Mahlzeiten über den nasogastrischen Tubus zu Irritationen der Rachengegend führen, was sich auf die Phase des Schluckens auswirken könnte. Oftmals aber sind die Auswirkungen chronischen Füttern über nasogastrische Sonde subtiler – nach Entfernung des Tubus als Fehlentwicklung in Form oraler Dyskoordination und Problemen beim oralen Bewältigung von Nahrung. Oftmals folgen Aversionen dieser Kinder gegen die orale Nahrungsaufnahme, was für die Eltern sehr frustrierend sein kann [64 Kamen et al., 2 Hawdon et al.].
Nachteile des Fütterns über Tubus sind eine mögliche Magenblähung mit erhöhtem Aspirationsrisiko aufgrund gastroösophagealen Refluxes, v.a. bei Frühgeborenen mit verzögerter Magenentleerung. Jedoch trifft dies nicht zu hinsichtlich der maschinelle Beatmung eines Frühgeborenen (mittels Tubus): Maschinelle Beatmung hat keine Auswirkungen auf das Auftreten von gastroösophagealen Refluxen bzw. es wurde eine Verminderung festgestellt im Vergleich zu Kindern mit Spontanatmung [30 Novak 1996]. Weiterhin sind durch Füttern über Tubus Lungenfunktion und der transkutane PO2 vorübergehend erniedrigt [76 Macagno et al. 1994].
Sind ungünstige Stimuli, z.B. durch Tuben, unvermeidlich, so werden potentielle Präventivmaßnahmen empfohlen, wie z.B. orale Desensibilisierung, Saugen am Schnuller und eine Verminderung der Stimuli durch die Umwelt [58 McCain et al 1995, 111 Field et al., 112 Berbaum et al., 113 Averdson et al., 109 Palmer et al., 60 Medoff-Cooper et al. 1995, 65 Pickler et al. 1996, 67 Shaio et al. 1995].
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Während des Studienverlaufs wurde die Erfahrung gemacht, daß Frühgeborene von Mehrlingsgeburten eher Ersatznahrung als Muttermilch verabreicht bekommen. Das mag daran liegen, daß das Abpumpen von Muttermilch für die Mütter als belastend empfunden wird. Die Bereitschaft, regelmäßig ein Volumen abzupumpen, das für die Ernährung der Kinder ausreicht, war bei Müttern von Zwillingen oder Drillingen eher verhalten.
In der Kontrollgruppe waren einmal alle Drillinge einer Mutter, ein Zwilling, und zwei Kinder einer Mutter mit Drillingsgeburt.
Die Interventionsgruppe umfaßte an Kindern aus Mehrlingsschwangerschaften 2 Kinder aus einer Drillingsschwangerschaft und weiterhin einen Zwilling. Die übrigen sieben Kinder waren Einlinge.
Die optimale Nahrung für ein Frühgeborenes sollte zu einer Wachstumsrate führen, die der des letzten Trimesters intrauterin ungefähr entspricht, ohne schadhafte Wirkungen für die sich entwickelnde metabolischen und exkretorischen Systeme [9 Tudehope et al. 1996]. Das Körpergewicht sollte dabei um 15 g/kg Körpergewicht und Tag, die Länge um circa 1 cm pro Woche zunehmen. Frühgeborene, die Muttermilch ohne Zusätze als Nahrung erhalten, zeigen geringere Wachstumsraten als solche, denen Ersatznahrung gefüttet wird [38 Nutrition Comm 1995, 70 Tyson et al. 1983].
Die Steigerung der verordneten Nahrungsmenge erfolgte gemäß der Vorgabe 20 ml/kg Körpergewicht und Tag. Laut verschiedener Studien scheint diese Steigerungsrate sicher und nicht mit einem erhöhten Risiko, eine nekrotisierende Enterokolits zu entwickeln, behaftet zu sein [74 Macagno et al. 1994, 9 Tudehope et al. 1996].
Cockburn et al. geben für Frühgeborene unter 1800 g Geburtsgewicht Empfehlungen für die Steigerung der Nahrung über die ersten 90 Tage ab Geburt. Diese Empfehlungen gelten für Muttermilch: bis zu Lebenstag 7 soll, ausgehend von 50-65 ml/kg Körpergewicht, die Nahrung täglich um 10-25 ml/kg Körpergewicht gesteigert werden. Ab Lebenstag 7 soll, bis Tag 21 im sieben-Tage-Rhythmus um 25 ml/kg Körpergewicht gesteigert. Cockburn et al. empfehlen weiterhin, Frühgeborene bis zum Erreichen der 32. Gestationswoche stündlich zu füttern [35 Cockburn at al. 1977]. Dieses Vorgehensweise wurde bei der Durchführung der Studie nicht befolgt – im Sinne einer Reduzierung der von der Nahrungsgabe ausgehenden Anstrengungen für die Frühgeborenen [33 Paul 1989, 42 Glass et al. 1994]. Die verordnete Nahrungsmenge wurde gemäß der Vorgabe 20 ml Nahrung pro kg Köpergewicht und Tag gesteigert.
Widdowson et al. beschreiben eine sensitive Periode im Wachstum von Organen, einschließlich des Gehirns, die durch ernährungsseitige Störungen während einer bestimmten Entwicklungsphase beeinträchtigt werden kann [132 Widdowsen et al.1976]. Bei Frühgeborenen wächst das Gehirn während des letzten Trimesters bzw. dem frühen Leben noch in schnellem Maße. Auch daher ist es äußerst wichtig, während dieser Phase die adäquate Nahrung bereitzustellen, um allen Organen ein Wachstum bis zu ihrem vollen genetischen Potential zu ermöglichen [37 Fernandez et al 1988].
4.5.1 Muttermilch
Ob Muttermilch als Nahrung verwendet wurde, hing in erster Linie davon ab, ob genügend Milch von der Mutter abgepumpt wurde. Weiterhin wurde, z.B. bei Erkrankung der Mutter, auf abgepumpte Milch verzichtet und entsprechend Ersatznahrung verabreicht.
Die Bedeutung von Muttermilch in der Ernährung von Frühgeborenen wurde in mehreren kontrollierten Studien deutlich dargelegt [122 Lucas et al. 1994, 123 Narayanan et al. 1981, 76 Pereira et al. 1986, 72 Pereira et al. 1995]. Muttermilch ist gut verträglich, besitzt eine einzigartige Zusammensetzung und bieten immunologischen Schutz gegen Infektionen [9 Tudehope et al. 1996]. Eine Aufschlüsselung der einzelnen Bestandteile der Muttermilch in Abhängigkeit des Lebensalter bei Frühgeborenen fnden sich in der Literatur [35 Cockburn et al. 1977, 37 Fernandez et al. 1988, 76 Pereira et al., 38 Nutrition Comm. 1995].
In Bezug auf die nekrotisierende Enterokolitis beobachteten Lucas et al. signifikanten Reduktion der Inzidenz bei Kindern eines Geburtsgewichts unter 1850 g, die als Nahrung ausschließlich oder teilweise Muttermilch erhalten hatten – im Vergleich zu Frühgeborenen, die Ersatznahrung erhielten [154 Lucas et al. 1990].
Hinsichtlich des Einflußes der Nahrung auf die intellektuelle Leistungsfähigkeit berichten Lucas et al. folgendes: In einer quasi-randomisierten, kontrollierten Studie wurde von Frühgeborenen, die Muttermilch erhalten hatten, im Alter von 7,5 bis 8 Jahren beim Hamburg-Wechsler-Intelligenztests für Kinder (HWIK) signifikant bessere Resultate erzielt im Vergleich zu jenen Frühgeborenen, die keine Muttermilch erhalten hatten [155 Lucas et al. 1992].
4.5.2 Beba-FG der Firma Nestlé
Während der Studie wurde auf den beteiligten Stationen ausschließlich Beba-FG der Firma Nestlé als Ersatznahrung verwendet.
War keine Muttermilch vorrätig oder mußte diese verworfen werden, so wurden Beba-FG als Ersatznahrung verabreicht. In der Interventionsgruppe wurde den Frühgeborenen v.a. Beba-FG gefüttert. Als Hauptgrund ist die mangelnde Bereitschaft der Mütter, Milch abzupumpen, zu vermuten.
Die Zusammensetzung bestimmter Ersatznahrungen finden sich in der Literatur [35 Cokburn et al. 1977, 37 Fernandez et al. 1988, 76 Pereira et al. 1986, 38 Nutrition Comm 1995].
4.5.3 Substitution von FM 85, Calcium-Gluconat und Calcium-Glycerophosphat
Für die gesamte Dauer der Studie wurde auf allen beteiligten Stationen als Proteinzusatz das Produkt Eoprotin gegen FM 85 ausgetauscht.
Dies ist mit einer Erfahrung während des Testlaufs, vor dem eigentlichen Studienbeginn, zu erklären: Bei den verwendeten Saugertypen wurden die Saugerlöcher durch Eoprotin sehr häufig verstopft. Zudem bestand unser Bestreben darin, vermehrte Anstrengung der Frühgeborenen aufgrund eines erhöhten Saugwiderstandes zu vermeiden und die daraus folgende Anzahl an Bradykardien und Apnoeanfälle so gering zu halten (sh. Kap. 4.9.2, Vitalparameter). Während FM 85-Substitution wurden o.g. Schwierigkeiten nicht beobachtet.
An den Vergleichstagen wurden der Grundnahrung, Milch bzw. Beba-FG, keine Zusätze substituiert.
Während der Beobachtungszeiträume vor und zwischen den Vergleichstagen wurde bei Verabreichung einer einzelnen Mahlzeit über Verstopfen des Saugers berichtet. Die Mahlzeit wurde dann über nasogastrische Sonde verabreicht. Es waren sowohl FM 85, als auch Calcium-Gluconat und Calcium-Glycerophosphat substituiert. Bei dem verwendeten Sauger handelte es sich um einen dunkelblauen Sauger der Firma Milupa: Diese Art von Sauger weisen ein mechanisch gestanztes Loch mit großer Streuung des tatsächlichen Lochdurchmessers um das Ideal von 0,2 mm auf. Diese Streuung liegt laut Angaben von Entwicklern von Milupa u.a. in wechselnder Qualität des Kautschuk einerseits; andererseits variiert die Dicke des Sauger im Bereich der Kirschspitze – dieser Bereich wird von der mechanischen Stanze durchstoßen.
FM 85 der Firma Nestlé enthält Protein aus der Molke hydrolisierter Kuhmilch, keine Vitamine oder Spurenelemente [9 Tudehope et al. 1996].
Frühgeborene bedürfen für ein schnelles Wachstum ein Extra an Proteinen [37 Fernandez et al. 1988]. Präzise Empfehlungen geben jedoch Anlaß zu Meinungsverschiedenheiten [37 Fernandez et al. 1988]. Für Frühgeborene mögen 3-4 g/kg Körpergewicht nötig sein[135 Kagan et al. 1972]. Diese Angaben beruhen auf der Annahme, daß intrauterine Wachstumsraten so gut als möglich repliziert werden sollten. Allerdings kann dies zu metabolischen Problemen, wie der Azidose, führen [37 Fernandez et al. 1988].
Die Substitution von Calcium und Phosphat erfolgt zur Verhinderung von Osteopenie und Rachitis. Die Unfähigkeit, Vitamin D in seine aktiven Bestandteile umzuwandeln, wird als einer der Gründe für die Entwicklung von Osteopenie und Rachitis bei Frühgeborenen angesehen [76 Pereira et al. 1986, 38 Nutrition Comm 1995, 81 Comm. on Nutr. 1987].
Die Auswirkungen der Calcium- und Phosphat-Substitution auf die Knochenmineralisation konnten erst durch den Einsatz von Photon Absorptiometern untersucht werden. Minton et al. berichten, daß die Mineralisationsraten bei Frühgeborenen, die homogenisierte Kuhmilch als Ersatznahrung erhielten, im Vergleich zu den Mineralisationsraten von Frühgeborenen gleichen Alters, die als Referenz dienten, signifikant niediger waren [152 Minton et al. 1979]. Laut Steichen et al. führte die Gabe von Ersatznahrung, der Calcium zwischen 220 bis 250 mg/kg und Phosphat von 110 bis 125 mg/kg substituiert war, bei den Frühgeborenen zu Mineralisationsraten, die denen der Werte in utero vergleichbar sind [153 Steichen et al. 1980]. Jedoch sind in der Literatur widersprüchliche Studienergebnisse zu finden. So zeigen Studien bei Frühgeborenen mit Rachitis erhöhte Werte an 1,25 (OH)2 Vitamin D [76 Pereira et al. 1986].
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