Einleitung

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1. Einleitung

1.1 Frühe Anfänge der Neonatologie und deren Füttermethoden

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Das Paris der Nachkriegsjahre des Deutsch-Französischen Krieges 1870/71 ist Schauplatz der Entstehung der Neonatologie. Im Zuge der immensen Verluste an Menschenleben während der Kriegsjahre gegen die Vereinigten Preussischen Heere, begann E. S. Tarnier, einer der führenden Pariser Geburtshelfer und Gynäkologen jener Zeit, nach Möglichkeiten zu suchen, auf welche Weise die Überlebenswahrscheinlichkeit zu früh geborener Neugeborener verbessert werden könnte.

Im Jahre 1878 fiel Tarnier während des Besuchs einer Messe eine Wärmekammer auf, die der Aufzucht von Geflügel diente, entwickelt von Herrn M. Odile Martin vom Pariser Zoo. Er bat den Direktor, eine ähnliche Kiste für ihn zu fertigen: Sie sollte ausreichend belüftet sein und genug Platz für ein oder zwei Frühgeborene bieten (Abb. 1). Seinem Wunsch wurde entsprochen, die ersten Inkubatoren mit warmer Luft („Couveuse“) wurden im Maternité Krankenhaus von Paris im Jahre 1880 eingesetzt [75 Silverman 1979].

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Abb. 1 Tarnier-Inkubator. Doppelwandig (K), mit Glastür zum Kind (p). Wasser durch Ölflamme in Thermosyphon (Th) erwärmt, großer Wasserbehälter unter Kind (W).

Abb. 2 Dr. Martin Couney vor verbessertem Inkubator. Belüftung des geschlossenen Inkubators erfolgt durch aufsteigende warme Luft (L, Abb. 1).

Professor Pierre Constant Budin, ein Schüler Tarniers, begann 1888 Artikel über die Erfahrung im Umgang mit Frühgeborenen zu veröffentlichen. Wohl auf Bestreben von Madame Henry, der früheren Chefhebamme am Maternité Krankenhaus, richtete Budin Ende 1893 eine spezielle Abteilung für die Behandlung von „Wöchlingen“ ein [75 Silverman 1979]. Im Jahre 1889 wurde er auch zum Leiter der Clinique Tarnier ernannt. Unter seiner Leitung wurden diese beiden Krankenhäuser in Paris zu den ersten Zentren weltweit, an denen Untersuchungen zur Versorgung Frühgeborener durchgeführt wurden.

Budin verbesserte den Tarnier-Inkubator durch Einbau eines „Regnard Regulators“ und löste auf die Weise das Temperaturproblem: Dieser Regulator aktivierte eine elektrische Klingel, sobald eine bestimmte Temperatur überschritten wurde. Abb. 2 zeigt einen weiterentwickelten Tarnier-Inkubator.

Zu einer schnellen Verbreitung seiner Vorgehensweisen im Umgang mit Frühgeborenen führte ein kurioser Umstand: Budin hatte seinen jungen Assistenten, Dr. Martin Couney, gebeten, die Weiterentwicklung des Tarnier-Inkubators im Rahmen der Weltaustellung in Berlin des Jahres 1886 auszustellen [161 Liebling 1939]. Dr. Couney, geboren in Breslau oder im Elsaß, ausgebildet in Breslau und Berlin, erhielt im Leipzig seine Doktorwürde; seit den 1890igern hielt er sich in Paris für Studien bei Professor Budin auf. Zur Realisieruing des Vorhabens stellte Professor Budin dem jungen Mann ein Referenzschreiben an Professor Czerny aus, einem geschätzten Frauenheilkundler und Geburtshelfer.

Couney kam der Gedanke, lebende Frühgeborene in die Inkubatoren zu legen und auf dem Messegelände zu versorgen - er bat Professor Czerny um Hilfe bei der Rekrutierung der Frühgeborenen. Czerny verwies Couney zu Kaiserin Augusta Victoria, die die Schirmherrschaft über die Berliner Charité inne hatte. Jene zögerte nicht mit der Zusage, da Frühgeborene bis dato nur eine geringe Überlebenswahrscheinlichkeit hatten. Zur Weltausstellung kam Couney schießlich mit sechs Inkubatoren, einer Anzahl Pflegekräfte des Maternité Krankenhauses und nannte seinen Ausstellungsbereich „Kinderbrutanstalt“. Es befand sich im Vergügungsbereich der Ausstellung, neben dem Kongodorf und den Tiroler Jodlern. Die „Kinderbrutanstalt“ wurde zum riesigen Erfolg, stets besucht von Menschenmassen. Wie Couney berichtet, verstarb während dieser Zeit keines der Frühgeborenen [75 Silverman 1979].

Während der Austellung wurde ein Messeorganisator aus London, Samuel Schenkein, auf Couney aufmerksam. Er lud ihn dazu ein, im folgenden Jahr, 1897, die Ausstellung im Rahmen der „Victorian Era Exhibition“ in Earl´s Court zu wiederholen. Wie der Lancet in einem Kommentar „The Use of Incubators for Infants“ zu dieser Ausstellung am 29. Mai 1897 berichtet, verstarben im Jahre 1896 allein in London 2534 Neugeborene aufgrund zu früher Geburt. Daher wurde jeder Versuch gutgeheißen, die Konstruktion der Inkubatoren zu verbessern [162 Comment./Lancet 1897]. Während der Ausstellung in Earl´s Court verwendete Couney Inkubatoren aus deutscher Herstellung, von Paul Altmann, Berlin. Aufgrund einer Weigerung britischer Ärzte, Frühgeborene aus London während der Ausstellung in den Inkubatoren zu versorgen, reiste Couney nach Paris. Er kam zurück mit drei Weidenkörben voller Frühgeborener und sicherte auf diese Weise das Gelingen der Ausstellung – mit circa 3600 Besucher an einem Tag wurde sie ein Riesenerfolg [163 Editorial/Lancet 1898].

Beflügelt durch diese Erfolge präsentierte Couney die Inkubatoren auch in den Vereinigten Staaten: im Sommer 1898 im Rahmen der Trans-Mississippi Ausstellung in Omaha, Nebraska (Abb. 3). Im Jahre 1900 war Couney im Rahmen der Weltausstellung wieder zurück in Paris. 1901 stellte er die Inkubatoren auf der „Pan-American Exhibition“ in Buffalo aus (sh. Abb. 4), in deren Zuge das Children´s Hospital von Buffalo eine Anzahl Altmann-Inkubatoren erwarb [75 Silverman 1979]. Es folgte die Teilnahme an Ausstellungen in Portland, Oregon 1906, Mexico City 1908, Rio de Janeiro 1910, Denver, Colorado, 1913, San Francisco 1915, zudem mehrmals sporadisch in Chicago und Atlantic City.

Durch die große Anzahl an Präsentationen innerhalb nur weniger Jahre, verbreitete sich das Wissen von Umgang mit Frühgeborenen rapide in den Staaten der westlichen Welt:

Im Jahre 1900 hatte Professor Budin im Rahmen von zehn Vorlesungen drei Hauptprobleme bei der Versorgung von Frühgeborenen benannt: Ihren Temperaturhaushalt und ihr Abkühlen, das Füttern und die Erkrankungen, zu denen sie neigen [160 Budin 1900]. Der Richtlinien Budins zum Umgang mit diesen drei Hauptproblemen wurden nahezu unverändert von anderen Frühgeborenen-Zentren übernommen:

Er verbesserte das Problem der Temperaturkonstanz im Inkubator mittels des „Regnard-

Regulators“, durch welchen eine Warnklingel ertönte, sobald eine bestimmte Temperatur

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Abb. 3 Inkubatoren während der Trans-Mississippi Ausstellung in Omaha, Nebraska, 1898. Die von Paul Altmann, Berlin, hergestellten Inkubatoren wurden durch einen zylindrischen „Wasserboiler“ (a) erwärmt, Luft drang durch die Metallbox (b) ein. Die Abzüge (c) erlaubten einen Luftstrom nur aus dem Inkubator.

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Abb. 4 Das Innere des Ausstellungsgebäudes während der Pan-American Exposition in Buffalo, 1901. Es enthält acht Inkubatoren, jeweils mit einem Frühgeborenen überschritten wurde.

Er befürwortete das Füttern von Muttermilch, welche entweder von der Mutter oder von Ammen stammte. War das Frühgeborene nicht in der Lage, zu saugen, wurde die Muttermilch mit der Hand ausgepresst und über verschiedene Methoden dem Frühgeborenen verabreicht: über Träufeln in den Mund des Kindes, über einen Löffel in den Mund, über die Nase mit Hilfe eines speziellen „nasal spoon“ (sh. Abb. 5), oder direkt in den Magen durch einen Tubus. Budin begann, die Frühgeborenen vor und nach der Nahrungsgabe zu wiegen und die in 24 Stunden aufgenommene Nahrungsmenge bei Frühgeborenen unterschiedlicher Geburtslänge zu berechnen. Hieraus schloß er, daß ein Frühgeborenes täglich „im allgemeinen eine Menge an Milch aufnehmen sollte, die gleich oder etwas mehr als einem Fünftel des Körpergewichts entspricht“ [75 Silverman 1979, S. 129].

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Abb. 5 „Nasal-Spoon Feeding“ von „Ann“ (geboren 4. Oktober 1939, 28 Gestationswo-

chen, Geburtsgewicht 880 g). Am 21. Oktober 1939 (Gewicht 945 g) Füttern über den

nasal spoon“, hierzu Auszug der Notizen: Pflegerin hält Kind in rechter Handfläche, den

Kopf in linken Handfläche. Sagittale Kopfachse und Tisch bilden einen Winkel von 30°.

Das Hauptrisiko bezüglich der Neigung zu Erkrankungen ging von Infektionen aus. Nach einer Welle ernsthafter Infektionen der Lungenwege bei vielen Frühgeborenen des Maternité Krankenhauses im Jahre 1896 war Budin von der Wichtigkeit spezieller Vorkehrungen überzeugt. Noch in demselben Jahr schlug er folgende Vorgehensweisen beim Umgang mit Frühgeborenen auf Spezialstationen vor: Gesunde Frühgeborene sollten mit gesunden zusammengelegt, kranke und verdächtige Kinder isoliert werden; die Neugeborenen der Ammen sollten von den Frühgeborenen räumlich getrennt werden; Einrichtung eines Raumes, in dem Milch erhitzt werden konnte; die Milchfläschchen waren im Sommer in einem Eisraum aufzubewahren; Einrichten einer Toilette und eines Umkleideraumes für die Ammen, die dazu angehalten waren, „ihre Hände und ihr Gesicht zu waschen und einen Umhang anzuziehen“, bevor sie sich zu den Frühgeborenen begaben [75 Silverman 1979, S. 129].

Nach Eröffnung der ersten Frühgeborenen-Station in New York City, Anfang der 40iger Jahre im Cornell´s Hospital, nahm Dr. Martin Couney an keinen Ausstellungen mehr teil. Er verstarb am 2. März 1950. In einer Gedanktafel am ehemaligen Ausstellungsgelände in Atlantic City wird Dr. Martin Couney gewürdigt als „die erste Person, die in den Vereinigten Staaten die spezialisierte Versorgung für Frühgeborene etablierte“ [75 Silverman 1979, S. 140].

1.2 Erforschung des Saugverhaltens von Kindern und Verwendung von Nahrungsarten im historischer Überblick

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In dem ausgehenden 19. Jahrhundert begannen Physiologen, sich für das Phänomen des Saugens bei Neugeborenen zu interessieren.

Im Zuge der Studien entbrannte eine hitzige Auseindersetzung zwischen zwei deutschen Wissenschaftlern, Basch (1893) einerseits und von Pfaundler (1899) andererseits. Der Streit entzündete sich an der Frage, ob Kinder überhaupt selbst saugten. Oder ob die Aufnahme der Milch nicht vielmehr durch ein Vollaufenlassen des Mundes zu erklären sei [53 Basch 1893, 59 von Pfaundler 1899].

Im Jahre 1916 untersuchte ein japanischer Arzt namens Kasahara Veränderungen des Saugverhaltens bei Neugeborenen – Anlaß dazu war eine Erkrankung der eigenen Kinder. Ihm fiel auf, daß Kinder mit Erkrankungen der oberen Atemwege nur schlecht tranken – ein Zustand der vorüberging, sobald sich die Atemwege wieder erholt hatten. Daher schloß Kasahara, das Trinkverhalten der Kinder könne als Verlaufsparameter während der Heilung einer bestimmten Krankheit dienen [156 Kasahara 1916].

In den zwanziger Jahren dieses Jahrhunderts fokussierten Blanton und Blanton ihr Bemühen darauf, die Mütter für die oralen Bedürfnisse ihres Nachwuchses zu sensibilisieren [157 Blanton et al. 1927].

In den vierziger Jahren legte Balint den Schwerpunkt seiner Forschungstätigkeit auf die Betonung individueller Unterschiede hinsichtlich des Saugverhaltens. Untersuchungen wurden durchgeführt, die zeigen sollten, daß, ausgehend von der Art und Weise, wie ein Neugeborenes an der Flasche saugte, eine Abschätzung der Persönlichkeitsstrukur des Kindes möglich war [114 Balint 1948].

Bezüglich der Nahrung, die einem Neugeborenen verabreicht wurde, gab es bis in die vierziger Jahre keine Alternative zur Ernährung über die Brust. Dann jedoch begann die Herstellung von Ersatzmilch auf Basis von Kuhmilch. Mit Aufkommen dieser Ersatznahrung und deren Verfügbarkeit erfolgte die Erforschung der Auswirkungen von Ersatzmilch auf Neugeborene. Es kam die Sorge auf bezüglich ungenügender Gewichtszunahme von mit Muttermilch gefütterter Kinder [133 Gordon 1947]. In der Folge begann ein breiter Wechsel hin zu Ersatznahrungen [37 Fernandez et al. 1988].

In den 70er Jahren wurden Daten veröffentlicht, die die Eignung von Ersatzmilch in Frage stellte: Dies unter Hinweis auf dessen metabolisch ungünstigen Auswirkungen auf Frühgeborene – im Gegensatz zu den vielfachen Vorteilen von Muttermilch [134 Reiha et al. 1976]. Dies resultierte in einer Rückbesinnung auf die Verwendung von Muttermilch für die Ernährung Frühgeborener [37 Fernandez et al. 1988, 10 Järvenpäa et al. 1983, 40 Brooke 1983].

Heutzutage wird der Gegenstand der Forschungstätigkeit durch ein breites Spektrum an Fragestellungen bezüglich der Nahrungsaufnahme bei Neu- und Frühgeborenen definiert. Hierzu zählen u.a. Untersuchungen im Zusammenhang mit der neurologischen Entwicklung der Kinder [51 Wallace et al. 1996], die Fähigkeit von Frühgeborenen, Nahrung aufzunehmen [90 Mathew 1991], Effektivität des Fütterns [71 Bu´Lock et al. 1990, 131 Casaer 1979], Tendenzen bezüglich der Adipositas [158 Agras et al. 1987] oder Saugverhalten bei Kindern, die ihre Nahrung über die Brust erhalten [59 Nyqvist et al. 1999].

1.3 Hinführung zur Studie

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Seit Jahrzehnten ist bei der Ernährung von Frühgeborenen, die noch nicht an der mütter-lichen Brust oder einer Flasche saugen können, die Zuführung von Nahrung über eine nasogastrische Sonde weitverbreitet [76 Pereira et al. 1986, 77 Whitfield 1982].

In Nachuntersuchungen an Frühgeborenen eines Geburtsgewichts

Frühgeborene, die als „gute Esser“ bezeichnet werden, nehmen die gefütterte Nahrung vollständig und in kurzer Zeit auf. Währenddessen werden Kinder, die ihre Nahrung nur langsam und oftmals unter Schwierigkeiten trinken oder essen, als „schlechte Esser“ bezeichnet werden [11 Schrank, 98 Rybski, 99 Dubignon, 100 Halverson].

Langfristige Probleme beim Füttern der als Frühgeborene entbundenen Kinder stellt eine ernstzunehmende, oftmals nicht beachtete Folge der neonatologischen Gesamtsituation dar [2 Hawdon]. Für Frühgeborene, die die Nahrung über einen langen Zeitraum, wie den ersten beiden Lebensjahren, vorwiegend über Tubus sondiert erhalten haben, stellt die orale Nahrungsaufnahme ein Zusammenspiel verschiedener Schwierigkeiten dar: orale Dyskoordination, ungewohnte Nahrung, orale Hypersensitivität und ein Mangel an Vertrauen in eigene orale Mechanismen, mit dieser Nahrung umgehen zu können [64 Kamen 1990, 37 Fernandez et al. 1988].

Im Mutterleib schlucken die Feten ständig Fruchtwasser, ohne dabei jedoch Arbeit für Saugen aufwenden zu müssen, da das Fruchtwasser durch den vorhandenen Überdruck in den geöffneten Mund des Feten einströmt [148 DeVries et al. 1982, 60 Medoff-Cooper et al. 1995, 61 Conway 1994]. Aufgrund dieser Daten erschien eine Studie sinnvoll, die die Auswirkungen einer neuen Fütterungsmethode im Hinblick auf das Auftreten von Problemen beim Schlucken und Essen untersucht. Bei dieser Füttermethode wird den Frühgeborenen der Interventionsgruppe die Nahrung in den Mund eingeträufelt, so daß diese selbst schlucken können. Durch vorsichtiges Eintropfen soll ein Verschlucken vermieden werden. Durch diese Art der Nahrungszufuhr sollen die Bedingungen im Mutterleib nachgeahmt werden. Füttern über Einträufeln als Ergänzung zum Füttern über Sonde wurde bereits zeitweilig vom Pflegepersonal unseres Hauses durchgeführt.

In der einschlägigen Literatur sind, seit Existieren der Datenbank „Medline“ Anfang der sechziger Jahre, lediglich wenige Publikationen zu Alternativen der üblichen Füttermethoden Sondieren, Flasche oder Brust publiziert:

William A. Silverman beschreibt die seit den Anfängen der Neonatologie in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts angewendeten Methoden zur Verabreichung von Muttermilch: hierunter sind auch das Träufeln der von den Müttern bzw. Ammen ausgepressten Milch. Auch wurde die Technik des „nasal-spoon feeding“ angewandt: Hierbei wurde ein Gemisch von warm, verdünnter Muttermilch über einen Löffel, den sog. „nasal spoon“ (sh. Abb. 5), der an der Spitze trichterartig gebogen war, über die Nase des Frühgeborenen gefüttert [75 Silverman, S. 140; 73 Herbst].

Malhotra et al. verglichen den Gebrauch von Flasche, Tasse und einem traditionellem indischen Füttergefäß, dem Paladai (sh. Abb 6). Es handelt sich hierbei um ein schalenartiges Gefäß von 30ml Fassungsvermögen, das eine langgezogene Nase aufweist. Über diese Nase wird, ähnlich wie bei einer Schnabeltasse, die Nahrung über den Mund des Frühgeborenen gefüttert. Mit dem Paladai wurde, im Vergleich mit den anderen Füttermethoden, in der kürzesten Zeit das größte Volumen gefüttert, wobei sich die Frühgeborenen am längsten ruhig verhielten [1 Malhotra].

Fernandez et al., ebenfalls ein Autor aus Indien, weisen auf die Möglichkeit von „dropper feeds“ als einer einfachen Methode hin, um Frühgeborene mit geringem Aspirationsrikio und geringem Flüssigkeitsverlust zu füttern. Problem sei jedoch Reinigen und Sterilisieren

der „dropper“ [37 Fernandez et al. 1988]. Gemeint ist in diesem Fall wohl Malhotras Paladai.

Abb. 6 Der „Paladai“ – ein traditionelles Gefäß zum Füttern von Neugeborenen in man-

chen südindischen Gemeinschaften [1 Malhotra et al. 1999].

Vergleiche der Füttermethoden Löffel gegen Flasche ergaben, daß Füttern über Löffel bei Kindern unter 6 Monaten zu zeitaufwendig und mit beträchtlichem Verschütten der Nahrung verbunden waren [101 Kumar].

Leider existiert in der Literatur bis zum jetzigen Zeitpunkt jedoch keine Studie über die von den Frühgeborenen über die Methode des Träufelns aufgenommene Trinkmenge. Darüberhinaus besteht gegenwärtig Unklarheit darüber, in welchem Ausmaß Schwierigkeiten beim Beißen, Kauen oder Schlucken aus dieser Füttermethode resultieren.

Ziel dieser Pilotstudie ist, zu untersuchen, ob Frühgeborene der Interventionsgruppe (Nahrungsaufnahme v.a. über Einträufeln bzw. Saugen) im Vergleich zu denen der Kontrollgruppe (Nahrungsaufnahme v.a. über Sondieren) eine größere Trinkmenge an bestimmten Meßtagen über Saugen aufnehmen. Eine nachfolgende Studie wird i. R. einer Nachuntersuchung ermitteln, ob die Frühgeborenen, die der Interventionsgruppe zugeordnet waren, weniger Schluck-, Eß- und Beißstörungen aufweisen als die Frühgeborenen der Kontrollgruppe.

Ein positives Votum der Ethikkommission für Pilotstudie und folgende Nachuntersuchung liegt vor.