Dissertation - Übersicht ....Titel ....Seite Zwei ....Widmung ....Inhaltsverzeichnis ....Abkürzungsverzeichnis Einleitung ....Patienten und Methoden ....Ergebnisse ....Diskussion ....Zusammenfassung ....Anhang Literaturverzeichnis ....Danksagung ....Lebenslauf ....Antrag an die Ethikkommission
Patienten und Methoden
BITTE BEACHTEN: VORLÄUFIGE, NOCH NICHT EINGEREICHTE FASSUNG!
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2.8.1 Verordnete Nahrungsmenge, Tagesmahlzeiten
Je nach Zustand des Kindes, Geburtsgewicht und –alter werden entweder 8 oder 12 Tagesmahlzeiten verordnet.
Die verordnete Nahrungsmenge wird nach der Vorgabe 20 ml pro kg Körpergewicht und Tag gesteigert.
2.8.2 Fütterdauer
Es wurde mindestens 5 Minuten lang über Träufeln bzw. über den vorgeschriebenen Saugertyp gefüttert. Nach 5 Minuten wurde die über die jeweilige Füttermethode aufgenommene Trinkmenge notiert. War die getrunkene Nahrungsmenge kleiner als die verordnete, so wurde die Differenz über die Magensonde appliziert und dieses Volumen notiert.
Zeigte ein Frühgeborenes Bereitschaft, länger als 5 Minuten Nahrung aufnehmen zu wollen, so war ein Weiterfüttern möglich. In einem solchen Fall wurde das nach 5 Minuten aufgenommene Volumen notiert und anschließend bis zum Eintreten des Sättigungsgefühls beim Frühgeborenen weitergefüttert. Die Gesamtdauer und die insgesamt getrunkene Menge wurden dann ebenfalls in den Erhebungsbogen eingetragen.
Wurde weniger als 5 Minuten oder gar nicht geträufelt bzw. mit dem Sauger gefüttert, dann wurde der/die jeweilige/n Grund/Gründe für jede betroffene Mahlzeit auf dem "Erhebungsbogen für Komplikationen des Träufelns und Saugens" angekreuzt und jeweilige Atemart des Kindes gekennzeichnet (Spontanatmung, CPAP, künstliche Beatmung).
2.8.3 Saugertypen für beide Gruppen
Um die Vergleichbarkeit der gemessenen Trinkvolumina zu gewährleisten, wurde die auf den Stationen übliche Praxis, zum Füttern einen von acht vorhandenen Saugern auszuwählen, verlassen. Statt dessen wurden lediglich zwei Sauger für die Studie zugelassen:
Bis zum 13. Lebenstag wurde ausschließlich der Frühgeborenen-Sauger der Firma NUK
verwendet. Ab dem 14. bis zum 28. Lebenstag wurde nur der dunkelblauen, runden Sauger
mit runder Kirsche der Firma Milupa verwendt.
Noch vor Einreichen des Antrags an die Ethikkommission der Universität Ulm wurden Tropfmessungen an Saugern vorgenommen. Diese hatten das Ziel, zu prüfen, ob Sauger mit ähnlicher Tropfrate selektiert werden könnten. Wie die Ergebnisse hierzu zeigen, ist dies nicht möglich. Um den Lochdurchmesser der Sauger kalkulierbar zu halten, wurde beschlossen, keine bereits benutzten, ausgekochten Sauger wiederzuverwenden - eine sonst übliche Praxis auf den Stationen. Statt dessen war für jede Mahlzeit einen frischen Sauger zu verwenden.
Die jeweiligen Sauger wurden in kleinen, verschließbaren Plastikbehältern direkt bei den Patienten plaziert. Das Fassungsvermögen dieser Behälter war rund 12 Sauger – zusätzliche frische Sauger waren in der leicht zugänglichen Milchküche deponiert.
Bei Wechsel vom NUK-Frühgeborenen-Sauger auf den dunkelblauen Sauger von Milupa wurden stets zwei Behälter mit entsprechender Markierung der Uhrzeiten der letzten/ersten Mahlzeiten mit den jeweiligen Saugern beim Patienten aufgestellt. Die jeweils betreuenden Pflegekraft wurde stets auf den Saugerwechsel hingewiesen.
2.8.4 Zeitmessung
Um eine exakt übereinstimmende Zeitdauer für die Messungen der Trinkmengen zu gewährleisten, wurde beim Inkubator jedes Studienkindes ein Kliniktimer aufgestellt.
Die verwendeten Timer zählten von 5 Minuten rückwärts unter Signalgabe nach Verstreichen der Zeit. Danach schaltete das Gerät automatisch auf Vorwärtszählen um. Dies ermöglichte eine genaue Erfassung der zusätzlichen Fütterdauer.
2.8.5 Fütterrhythmus
Je nach Zustand des Kindes, Geburtsgewicht und –alter werden entweder 8 oder 12 Tagesmahlzeiten verordnet.
Wurden 12 Mahlzeiten pro Tag verordnet, so stellte die Mahlzeit um 14 Uhr die erste
Mahlzeit auf den Erhebungsbogen dar. Bei 12 Mahlzeiten wird im 2-Stunden-Rhythmus mit Träufeln-Saugen/Sondieren abgewechselt, d.h. 2 Stunden nach Träufeln/Saugen wurde die Nahrung sondiert - 2 Stunden nach Sondieren erneut über Träufeln/Sauger gefüttert. Demnach erfolgt das Träufeln/Saugen alle vier Stunden.
Wurden 8 Mahlzeiten pro Tag verordnet, so stellte die Mahlzeit um 15 Uhr die erste Mahlzeit auf den Erhebungsbogen dar. Hier wurde alle 3 Stunden über Träufeln-Saugen/Sondieren gefüttert.
2.8.6 Magenreste
Für den Umgang mit dem Magenrest waren folgende Vorgaben zu beachten:
War der Magenrest * verordnete Nahrungsmenge, wurde der gleichnamige Unterpunkt auf dem "Erhebungsbogen für Komplikationen" ankreuzt, da dann bei der betrefffenden Mahlzeit keine Nahrungsgabe erfolgte.
2.8.7 Abfälle der Sauerstoffsättigung-Sättigung
Mit Sättigungsabfällen (* 80%) während des Fütterns über Träufeln/ Sauger wurde wie folgt umgegangen: Fand eine rasche Erholung statt, so konnte das Träufeln/Saugen fortgeführt werden.
Traten jedoch mehrere Sättigungsabfälle auf, so daß ein Füttern über Träufeln oder Saugen nicht möglich war, war dies auf dem "Erhebungsbogen für Komplikationen des Träufelns und Saugen" mit jeweils "vor - während - nach der Mahlzeit" zu vermerken.
2.8.8 Nahrung, Nahrungszusätze
Die Studienkinder wurden mit Muttermilch oder „Beba-FG“ der Firma Nestlé ernährt.
Als Proteinzusatz durften maximal 3 g FM 85/100 ml Muttermilch bzw. Beba-FG zugesetzt werden. Bei Bedarf wurde der Nahrung weiterhin Calcium-Gylzerophosphat oder/und Calciumgluconat substituiert. An den Vergleichstagen, den Lebenstagen 14, 21 und 28, wurde auf Nahrungszusätze verzichtet. Eoprotin, sonst auf den Stationen üblicherweise als Proteinzusatz verordnet, wurde während der gesamten Studiendauer auf allen von der Studie betroffenen Stationen als Proteinzusatz durch FM 85 ersetzt.
Diese Maßnahmen sollten ein zu schnelles Verstopfen der Sauger wegen zu großer Viskosität der Nahrung verhindern.
2.8.9 Gabe sedierender Medikamente
Wurden Sedativa verabreicht, wurde der Medikamentennamen auf den betreffenden Erhebungsbogen für "Kontrollgruppe" oder "Interventionsgruppe" gekennzeichnet. Dies war von Bedeutung, da sedierte Frühgeborene u.U. weniger trinken.
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Der Verlauf der Studie, d.h. die korrekte Umsetzung der Kriterien, wurde vom Doktoranden über den gesamten Studienzeitraum von circa 1½ Jahren durch Anwesenheit alle 24-48 Stunden auf den Stationen kontrolliert.
Während vorübergehender Abwesenheit des Doktoranden wurde dies von einen Stationsarzt übernommen.
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Bei Fragen hinsichtlich Statistik sowie der Erstellung der Erhebungsbogen wurde von Anbeginn die Abteilung Medizinische Statistik der Universität Ulm zu Rate gezogen.
2.10.1 Erhebungsbogen für Stammdaten
Für das in die Studie aufgenommene Frühgeborene wurde ein Erhebungsbogen „Stammdaten“ angelegt (sh. Kap. 6, Anlage).
Auf diesem Bogen werden folgende Daten festgehalten:
2.10.1.1 Patientendaten
zugewiesene Patientennummer; Name und Vorname des Kindes; Geschlecht; Geburtsdatum; Geburtszeit; berechneter, ggf. korrigierter Geburtstermin; Gestationsalter (in Wochen und Tagen); Geburtsgewicht; Geburtsgröße; Kopfumfang; Apgar nach 1, 5 und 10 Minuten, arterieller Nabelschnur-pH; Geburtsmodus; Celestan; Indikation für vorzeitige Entbindung
2.10.1.2 Aufnahme in die Studie
Atresie in Bereich des Magen-Darm-Trakts; Einverständnis der Eltern; Aufnahme in die Studie; Grund für die Nichtaufnahme; Resultat der Randomisierung; Abbruch der Studie: Grund für Abbruch; Tod des Kindes: Lebenstag, Gewicht, Größe, Diagnose
2.10.2 Erhebungsbogen für Verlaufsdaten – Interventionsgruppe
Der Erhebungsbogen für Verlaufsdaten – Interventionsgruppe wurde für jedes, der Interventionsgruppe zugeordnete Frühgeborene vom Beginn der Studie am 5./6. Lebenstag bis zum Ende des Beobachtungszeitraums, an Tag 28, täglich ausgefüllt. Dabei wurde jede Mahlzeit während dieses Zeitraumes festgehalten. Jeder Erhebungsbogen umfaßt eine Beobachtungsdauer von 24 Stunden (sh. Anlage, Kap. 6).
Auf dem Bogen werden folgende Daten erhoben:
Datum; Name; Patientennummer; Lebenstag des Kindes; 3 ml/kg Körpergewicht-Grenze (in ml); aktuelles Gewicht (in g); aktuelle Größe (in cm); verordnete Mahlzeiten pro Tag; verordnete Nahrungsmenge pro Mahlzeit (in ml).
Unter dem Punkt „Messung der Trinkmengen“ werden für maximal 12 Tagesmahlzeiten folgende Werte abgefragt:
Uhrzeit; Fütterart: Träufeln, Saugen, Sondieren; Menge nach 5 Minuten (in ml); Dauer des Träufelns/Saugens (in Minuten); über Träufeln/Saugen aufgenommene Menge insgesamt (in ml); Bogen „Komplikationen des Träufelns und Saugens“ ausgefüllt?
Zudem wird die Gabe folgender sedierender Medikamente geprüft:
Atosil, Chloralhydrat, Diazepam, Dipidolor, Dormicum, Ketanest, Morphin, Phenobarbital, Phentanyl, Trapanal, Valiqiud, andere
Der Punkt „Messung der Trinkmengen“ enthält unter „Saugen“ bei „Fütterart“ abhängig von den Lebenstagen direkt einen Hinweis auf den vorgeschriebenen Saugertyp: bis einschließlich Lebenstag 13 durch den Zusatz „NUK“, an Lebenstag 14 durch den Hinweis „ab 0 Uhr mit dunkelblauem Sauger nach jeweiligem Fütterrhythmus füttern“, ab dann durch den Zusatz „dklblau“.
An den Vergleichstagen, den Lebenstagen 14, 21 und 28, sind die Erhebungsbogen durch rotes Papier hervorgehoben.
2.10.3 Erhebungsbogen für Verlaufsdaten – Kontrollgruppe
Die mitnotierten Punkte entsprechen weitgehend denen des „Erhebungsbogens für Verlaufsdaten – Interventionsgruppe“. Auch hier wird eine Beobachtungsdauer von 24 Stunden auf dem Erhebungsbogen festgehalten (sh. Kap. 6, Anlage).
Lediglich das Folgende ist unterschiedlich:
An die Stelle von „3 ml/kg Körpergewicht Grenze“ tritt hier „Saugen am Schnuller (14/15 Uhr)“. Weiterhier entfällt bei „Messung der Trinkmenge“ unter Fütterart die Option „Träufeln“.
Als Hinweis auf den Vergleichstag der Interventions- mit der Kontrollgruppe findet sich auf den Bogen der Lebenstage 14, 21 und 28 der Hinweis „Vergleichstag mit Interv.gruppe: ab 0 Uhr [bis 21/22 Uhr] mit dunkelblauem Sauger nach jew. Fütterrhyth. füttern“.
Wie bei der Interventionsgruppe enthält der Punkt „Messung der Trinkmengen“ unter „Saugen“ bei „Fütterart“ abhängig von den Lebenstagen direkt einen Hinweis auf den vorgeschriebenen Saugertyp: bis einschließlich Lebenstag 13 durch den Zusatz „NUK“, nach dem ersten Vergleichstag durch den Zusatz „dklblau“.
An den Vergleichstagen, den Lebenstagen 14, 21 und 28, sind die Erhebungsbogen ebenfalls durch rotes Papier gekennzeichnet.
2.10.4 Erhebungsbogen für Komplikationen des Träufelns und Saugens
Auf dem "Erhebungsbogen für Komplikationen des Träufelns und Saugens" werden die vom ersten Füttern bis zum letzten Meßtag im Zusammenhang mit dem Träufeln bzw. Saugen auftretenden Gründe erfaßt, warum weniger als fünf Minuten bzw. gar nicht geträufelt oder mit Sauger gefüttert wurde. Jedem Erhebungsbogen für Verlaufsdaten – Interventions- bzw. Kontrollgruppe ist im Erhebungsheft eine Kopie dieses Erhebungsbogens für Komplikationen gegenüberliegend zugeordnet. Jeder Erhebungsbogen umfaßt eine Beobachtungsdauer von 24 Stunden. Es werden die auftretenden Komplikationen anhand einer Auflistung von Kriterien für jede einzelne Mahlzeit mit jeweiliger Uhrzeit abgefragt. Zudem werden im Falle einer Komplikation der Atemmodus der Kindes (Spontanatmung, CPAP, künstliche Beatmung) festgehalten und nach nicht aufgeführten Gründen (z.B. aufgetretenen Infektionen) gefragt (sh. Anlage, Kap. 6).
Folgende Komplikationen werden mit der Unterteilung „vor, während, nach der Mahlzeit“ abgefragt: Bradykardie (Herzfrequenz kleiner 100/min.); Atempause/Apnoe; mehrere O2-Sättigungsabfälle
Folgende Komplikationen werden mit der Unterteilung „vor, nach der Mahlzeit“ abgefragt:
erhöhter O2-Bedarf; Erbrechen
Weiterhin wird das Auftreten folgender Faktoren geprüft: Kind schluckt nicht; Husten/Verschlucken; längeres Ruhen/Schlafen
Wurde auf den Erhebungsbogen für Verlaufsdaten – Interventions- bzw. Kontrollgruppe die Frage 'Bogen "Komplik. des Träuf. + Saugens" ausgefüllt?' mit nein“ beantwortet, so mußte der Komplikationsbogen für die betreffende Mahlzeit nicht ausgefüllt werden.
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2.11.1 Konfirmative Statistik
Hauptzielkriterium der Studie ist die Trinkmenge, der an den Lebenstagen 14, 21 und 28 getrunkenen Nahrung. Ein Frühgeborenes wurde in die Auswertung eingeschlossen, wenn an Lebenstag 28 mindestens fünf der gemäß Fütterrhythmus über Sauger zu verabreichenden sechs bzw. acht Mahlzeiten über den dunkelblauen Sauger gefüttert wurden (siehe auch Abschnitt 8.5 Fütterrhythmus).
Für die Gesamtstudie ist die
- Nullhypothese H0: gleiche Trinkmenge in beiden Gruppen
- Alternativhypothese H1: Trinkmengen in beiden Gruppen unterscheiden sich.
Die Prüfung erfolgt mittels zweiseitigem Wilcoxon-Test zum Niveau * = 0,05. Da es keine Anhaltspunkte für eine Fallzahlschätzung gibt, erfolgt als erster Studienteil eine integrierte Pilotstudie mit 10 Kindern je Gruppe. Am Ende der Pilotstudie erfolgt das Bestimmen der durchschnittlichen Trinkmengen und der Test auf Gruppenunterschied (zweiseitig) mittels Wilcoxon-Test.
Falls der p-Wert > 0,5: Ende der Gesamtstudie wegen Aussichtslosigkeit.
Falls der p-Wert < 0,0233: Ende der Gesamtstudie, Unterschied dann statistisch gesichert.
Falls 0,0233 * p * 0,5: Fallzahlschätzung aufgrund der Ergebnisse der Pilotstudie für den nachfolgenden Studienteil. Die Ergebnisse der Pilotstudie
werden mitberücksichtigt.
2.11.2 Deskriptive Statistik
Alle erhobenen Merkmale wurden deskriptiv statitisch ausgewertet.
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